搬送相談/お問い合わせフォーム 必須お名前 必須メールアドレス 必須電話番号 必須問い合わせ内容 ---移送相談移送依頼 必須出発地 必須到着地 必須移送時期 ---直ぐにでも7日以内1ヶ月以内その他 必須移送方法【複数選択可】 民間救急車_陸送新幹線利用航空機利用フェリー利用その他 必須医療行為・処置 ありなし 任意医療行為の内容 必須車椅子に乗ることはできますか? ---30分以内1時間以内1時間以上その他できない 必須看護師の添乗は必要ですか? 必要必要なし分からない 必須搬送員の添乗は必要ですか? 必要必要なし分からない 必須予算/費用/搬送品質について【複数選択可】 安く抑えたい安全適応業者の適正料金ならOK安全対策を含めシッカリしたサポートを受けたい 必須郵便番号 必須都道府県 必須ご住所 必須お問い合わせ内容